本人旧护照 （填写护照号码） ，因本人保管不慎已遗失，护照上有 （填写国家） 出境记录，无拒签记录（如有拒签记录，请详细列明时间、国家、被拒签原因）。
特此说明。
申请人本人亲笔签名
日期
护照遗失证明样本 [篇2]
本人姓名： 性别： 出生日期：
出生地： 省市，护照签发地： 省市
身份证号码： 的护照遗失。具体情况描述如下： 原护照内有的签证：
丢失经过：
现声明第 号护照遗失作废。
我保证以上所写情况属实，因上述护照丢失所产生的一切后果完全由本人负责。
声明人：
年 月 日
护照遗失证明样本 [篇3]
致 日本驻上海总领事馆：
本人 于 年 月 换发新护照一本（沪照号： ）,换发后原旧护照（护照号： ）由于本人保管不当而丢失，因而无法向领馆提供本人的`旧护照，特此说明。
以上所述均属事实无任何欺骗行为，望领馆予以谅解，批准本人的签证。
年 月 日
本人签名
