本人姓名： 性别： 出生日期：
出生地： 省市，护照签发地： 省市
身份证号码： 的护照遗失。具体情况描述如下： 原护照内有的签证：
丢失经过：
现声明第 号护照遗失作废。
我保证以上所写情况属实，因上述护照丢失所产生的一切后果完全由本人负责。
声明人：
年 月 日
旧护照丢了遗失证明 [篇2]
本人旧护照 （填写护照号码） ，因本人保管不慎已遗失，护照上有 （填写国家） 出境记录，无拒签记录（如有拒签记录，请详细列明时间、国家、被拒签原因）。
特此说明。
申请人本人亲笔签名
日期
旧护照丢了遗失证明 [篇3]
本人旧护照 (填写护照号码) ，因本人保管不慎已遗失，护照上有 (填写国家) 出境记录，无拒签记录(如有拒签记录，请详细列明时间、国家、被拒签原因)。
特此说明。
申请人本人亲笔签名
日期
