案例分析题
案例一
某县一化工厂有生产科、技术料、销售科、安全科和工会等。2006年5月3日，该厂氨气管道发生泄漏，3名员工中毒。在事故调查时，厂长说：因管道腐蚀造成氨气泄漏，为不影响生产，厂里组织了几次在线堵漏，但未成功，于是准备停车修补;生产副厂长说：紧急停车过程中，员工甲未按规定程序操作，导致管道压力骤增、氨气泄漏量增大，采取补救措施无效后，通知撤离，但因撤离方向错误，导致括甲在内的现场3名员工中毒;员工甲说：发现泄漏后没多想，也没戴防护面具就进行处理，再说厂内的防护面具很少而且很旧了，未必好用;员工乙说：当时我是闻到气味，感觉不对才跑的，可能是慌乱中跑的方向不对，以前没人告诉过什么情况该往哪跑、如何防护，现在才知道厂里有事故应急救援预案;安全科长说：编制事故应急救援预案是厂下达给安全科的任务，由安全科员工组成编制组，预案经我审查后，由生产副厂长签发。事故调查人员调查确认厂长、生产副厂长、员工甲、员工乙和安全科长所说情况基本属实，并发现预案签发人为已调离该厂的原生产副厂长，签发日期为2005年7月8日，预案没有在属地负责安全生产监督管理的部门备案。
根据以上场景，回答下列问题(共22分)：
1.按照应急准备要素的要求，指出该厂在应急准备工作中的不足。
2.指出该厂在预案编制和预案管理中存在的问题，并提出改进建议。
3.结合此次氨气泄漏事故，说明该类应急救援预案中人员紧急疏散、撤离应包括的内容。
答案
1.(1)员工应急教育、培训不足; (2)预案应急演习不足;
(3)应急救援器材不足;(4)未确保应急救援器材有效;
(5)应急组织权限不明确。
2.(1)不应只由安全科员工组成预案编制组。
建议：预案编制组由下列部门及其相关人员组成：生产科、技术科、安全科和工会
(2)预案不应只由安全科长一人审查。
建议：组织与应急有关的各部门对预案进行评审，也可邀请专家评审
(3)预案不应由副厂长签发。(建议：预案由厂长签发)
(4)发布后预案宣传不够，员工不了解(建议：向员工进行宣传并进行必要的演习)
(5)预案没有及时更新。(建议：厂有关情况发生变化时，应及时更新预案)
(6)预案没有按有关规定报属地安全生产监督管理部门备案。
建议：预案报属地安全生产监督管理部门备案。
3.(1)事故现场人员清点 ，撤离的方式、方法
(2)非事故现场人员紧急疏散的方式、方法;
(3)抢救人员在撤离前、撤离后的`报告;
(4)周边区域的单位、社区人员疏散的方式、方法。
2011年8月5日，G炼油企业污水车间要将污水提升泵房隔油池中的污水抽到集水池中，污水车间主任甲在安排抽水作业时，因抽水用潜水泵要临时用电，于是联系电工班派电工到污水提升泵房拉临时电缆，并按要求申办了临时用电许可。
5日15时，电工班安排2名电工到污水提升泵房为潜水泵接电，污水车间在未对作业进行风险辨识，未制定具体作业方案的情况下，安排乙、丙、丁、戊将2台潜水泵搬到隔油池内，并启动潜水泵开始抽水。
6 日9时，乙、丙、丁、戊继续进行抽水作业，10时，污水车间主任甲到作业现场检查，发现使用刀闸式开关和明接线，但未向乙、丙、丁、戊指出现场用电存在的安全隐患，只要求大家注意安全后就离开了现场，11时20分，乙等发现2台潜水泵出水管不出水，遂拉下了刀闸式开关去吃午饭。
6日13时，当地气温达到35℃，乙等吃晚饭后，到抽水作业现场准备继续抽水作业，乙合上潜水泵的刀闸式开关后，发现潜水泵还是不工作，于是提拉电缆，将潜水泵从隔油池中往上提，由于电缆受力，且未拉下刀闸式开关，导致电缆与潜水泵连接线松动脱落，形成电火花，引爆隔油池中的混合气体，爆炸引起大火，消防队接警后赶到，将大火扑灭。
该起事故造成现场作业的乙、丙、丁、戊当场死亡，污水提升泵房严重损毁。
根据以上场景，回答下列问题(共22分)：
1.根据《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441)，辨识抽水作业现场存在的危险因素。
指出该起事故中作业现场存在的违章行为。
3.分析该起事故的成因并提出预防措施。
4.简述以上场景中抽水作业安全培训的内容。
解析 1.《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441)综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息、其它伤害。
本题中，抽水作业现场存在的危险因素有：触电、淹溺、火灾、瓦斯爆炸、其他爆炸、中毒和窒息。
2.该起事故中作业现场存在的违章行为有：
(1)污水车间未对作业进行风险辨识;
(2)未制定具体作业方案;
(3)使用刀闸式开关和明接线。
(4)提拉电缆，将潜水泵从隔离油池中往上提，且未拉下刀闸式开关。
3.(1)该起事故的成因：
①在未拉下刀闸式开关的情况下，提拉电缆，将潜水泵从隔油池中往上提;
②未使用防爆潜水泵;
③未按照作业规程进行作业。
(2)预防措施：
①严格执行操作规程，杜绝违章指挥，违章作业;
②加强职工安全教育培训，提高工作技术水平和安全意识;
③加强风险管理，制定相应作业方案和事故预案。
4.本题中，抽水作业安全培训的内容应包括：
(1)本岗位工作及作业环境范围内的安全风险辨识、评价和控制措施;
(2)典型事故案例;
(3)岗位安全职责，操作技能及强制性标准;
(4)自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理;
(5)安全设施、个人防护用品的使用和维护。
案例二
某钢铁企业，主要生产冷轧产品、热镀锌产品等。主要生产过程是用吊车从热轧原料库内把要轧制的钢卷依次吊放到轧机的入口步进梁上。在此生产过程中，同步完成钢卷宽度和外径测量、拆除捆带;之后，将钢卷送至开卷机，钢卷在开卷机上开卷后，经双切剪切掉带钢头部不合格的部分，再由夹送辊送到闪光焊机处，与已准备好的前一卷带钢的尾部焊接起来。焊接后的带钢，通过入口进入酸洗槽前的拉伸矫直机，经拉伸矫直机破鳞并改善带钢板形后，进入酸洗槽除去带钢表面的氧化铁皮，酸洗后的带钢经过漂洗槽漂洗后送入热风干燥器烘干。经过酸洗、漂洗、烘干后的带钢通过出口送到切边剪。在切边剪处，根据上下工序的生产要求，带钢可以切边或不切边。经过切边剪后的带钢通过冷连轧机轧前活套进入冷连轧机。
用于生产冷轧产品的钢卷，按照预定的热处理制度在罩式退火炉中退火，以消除加工硬化，改善带钢的机械性能。退火后的钢卷完全冷却后(≤40℃)，用汽车运送到成品库，包装入库。
用于生产热镀锌产品的钢卷，由吊车吊运到连续热镀锌机组的钢卷鞍座上。钢卷在鞍座上人工拆除捆带，由开卷机开卷，与已准备好的前一卷带钢的尾部焊接起来。焊接后能带钢，经碱洗、碱刷洗、漂洗并烘干处理后进入退火炉段。在退火炉段，带钢经预热、加热、均热、冷却和均衡等工艺处理后进入锌锅镀锌。镀锌后的带钢，经过光整、拉矫等处理后进行分卷，卷好的钢卷由卸卷小车卸卷，在鞍座上完成称重、打捆，由钢卷车送到熟镀锌成品库，经人工包装后入库存放。
为满足生产需要，在冷轧车间布置了用于生产的动力设施及各种设备，包括煤气管道、压缩空气管道、电力线路、桥式起重机8台和各种辅助设施等。
1.请根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB/T13861―92)分析上述生产过程中的主要物理性和化学性危险和有害因素及部位。
参考答案
物理性危险和有害因素：
(1)热轧原料吊装：电危害、噪声等。
(2)开卷及焊接：剪切造成的运动物危害、噪声、粉尘、高温物质等。
(3)酸洗、烘干：剪切造成的运动物危害。
(4)冷轧：噪声、电危害。
(5)钢卷退火、入库：高温物质。
(6)热镀锌：电危害、噪声、人工拆捆造成的运动物危害、粉尘、非电离辐射、高温物质等。
(7)动力设施：电危害等。
化学性危险和有害因素：
(1)开卷及焊接：一氧化碳中毒等。
(2)酸洗、烘干：酸雾、酸腐蚀。
(3)热镀锌：一氧化碳中毒、碱腐蚀。
(4)动力设施：煤气中毒、爆炸。
2.为防止该企业职工发生职业性耳聋，应采取哪些预防和控制措施?
参考答案
(1)通过工艺改造降低轧机噪声。
(2)加强设备维护，保持良好运行状态。
(3)加强噪声隔离措施。
(4)定期检测噪声强度。
(5)加强个体防护。
(6)合理安排工作时间，实行轮、换岗制度。
(7)监控职工健康状况，定期进行职业健康体检。
【相关知识】:
1、参照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB/6441--1986)，综合考虑起因物、引起事故的先发的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类。
(1)物体打击;(2)车辆伤害;(3)机械伤害;(4)起重伤害;(5)触电;(6)淹溺;(7)灼烫;(8)火灾;(9)高处坠落; (10)坍塌;(11)冒顶、片帮;(12)透水;(13)放炮;(14)火药爆炸;(15)瓦斯爆炸;(16)锅炉爆炸;(17)容器爆炸;(18)其他爆炸;(19)中毒和窒息;(20)其他伤害。
2、根据《生产过程危险和危害因素分类与代码》(GB/T13816 1992)的规定，将生产过程中的危险、危害因素分为6类。
1)物理性危险、危害因素
(1)设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷)。
(2)防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷)。
(3)电危害(带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害)。
(4)噪声危害(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声)。
(5)振动危害(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动)。
(6)电磁辐射危害(电离辐射：x射线、丫射线、a粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等。非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压电场)。
(7)运动物危害(固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩上滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害)。
(8)明火危害。
(9)能造成灼伤的高温物质危害(高温气体、高温固体、高温液体、其他高温物质)。
(10)能造成冻伤的低温物质危害(低温气体、低温固体、低温液体、其他低温物质)。
(11)粉尘与气溶胶危害(不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶)。
(12)作业环境不良危害(作业环境不良、基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、通风不良、缺氧、空气质量不良、给排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良)。
(13)信号缺陷危害(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷)。
(14)标志缺陷危害(无标志、标志不清楚、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷)。
(15)其他物理性危险和危害因素。
2).化学性危险、危害因素
(1)易燃易爆性物质(易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质)。
(2)自燃性物质。
(3)有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质)。
(4)腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质)。
(5)其他化学性危险、危害因素。
3).生物性危险、危害因素
(1) 致病微生物(细菌、病毒、其他致病微生物)。
(2)传染病媒介物。
(3)致害动物。
(4)致害植物。
(5)其他生物性危险、危害因索。
4).心理、生理性危险、危害因素
(1)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限)。
(2)健康状况异常。
(3)从事禁忌作业。
(4)心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常)。
(5)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷)。
(6)其他心理、生理性危险、危害因素。
5).行为性危险、危害因素
(1)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)。
(2)操作失误(误操作、违章作业、其他操作失误)。
(3)监护失误。
(4)其他错误。
(5)其他行为性危险和危害因素。
6). 其他危险和危害因素。
