石家庄仲裁委员会:
在我(我单位)和 因 发生争议一案(石裁字[ ]第 号)中,根据《中华人民共和国仲裁法》和《石家庄仲裁委员会仲裁规则》的相关规定,我(我单位)决定:
1.选定石家庄仲裁委员会 仲裁员为本案仲裁员。
2.请石家庄仲裁委员会主任指定仲裁员。
3.我方选定 仲裁员为首席(独任)仲裁员。
4.我方委托石家庄仲裁委员会主任指定一名仲裁员为首席 (独任)仲裁员。
申请人(被申请人): (签名或盖章)
年 月 日
注:当事人须在《石家庄仲裁委员会仲裁员名册》中选定仲裁员