本人 为吉林省长久实业集团有限公司北京咨询分公司员工，考虑到便于本人工作需要和日后个人办理社保手续及享受社保待遇等个人原因，本人特向公司申请在本人户口所在地以本人个人名义缴纳社保，同时请求将 元社保费用以工资补助的形式予以发放，并由我提供相应的缴纳社保费用的'原件。
本人承诺自愿承担因该社保缴纳方式所产生的不利后果，承诺不就该上述社保缴纳问题与公司发生任何纠纷，包括但不限于通过行政监察渠道、劳动仲裁、诉讼等其他任何方式向公司主张任何权利，否则赔偿因此给公司造成的一切损失。
申请人签字：
身份证号：
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