上海市人力资源和社会保障局：
本人（姓名，出生日期，身份证号码）系留学生（姓名，出生日期，身份证号码）的配偶，由于（什么原因），在此次调沪过程中，本人放弃户籍随迁，特此承诺。
承诺人（签字）：
注：用a4纸打印
年 月 日
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