尊敬的`校、院领导：
我是XXX院XXX专业XXX班级的学生，我自主联系好实习单位，实习期间我将到XXX单位实习实习，在自主实习期间，我会遵守以下几点：
1、不再需要学校推荐就业单位；
2、严格按照学校制定的实习管理条例完成实习任务；
3、与辅导员保持联系，汇报实习情况，若实习单位变动，在变动次日报告辅导员，如需我返校参加活动，保证按时返校；
4、按时到实习单位报到，实习结束按时归校，逾期将自觉接受学院有关规定处理。
5、实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，注意实习安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。 如违反有关规定，一切后果责任自负。恳请批准！
申请人：
联系电话：
家长签字：
家长电话：
申请时间： 年 月 日
辅导员审批：
领导审批：
